Работа выполнена в ГУЗ «Областная детская клиническая

больница №1», г. Екатеринбург

Научный консультант: доктор медицинский наук, профессор	ФАДЕЕВ Валентин Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук	ПЕТУНИНА Нина Александровна СВИРИДЕНКО Наталья Юрьевна СВИНАРЕВ Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «26» декабря 2008 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д. 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11).

Автореферат разослан «21» октября 2008 г.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают ведущее место в структуре эндокринной патологии у детей и подростков в РФ [Касаткина Э.П., 1999; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006], а подавляющее большинство обращений к детским эндокринологам происходит по поводу диффузного зоба, вызванного йодным дефицитом, который имеется практически на всей территории РФ [Свириденко Н.Ю., 1999; Дедов И.И., 2000]. В силу всесторонней изученности аспектов диагностики, профилактики и лечения йододефицитного зоба у детей [Касаткина Э.П., 1999; Малиевский О.А., 2001; Свинарев М.Ю., 2002], эта проблема сохраняет свою актуальность исключительно в эпидемиологическом плане, а ее благоприятное разрешение (всеобщее йодирование соли) зависит в большей степени от административных и законодательных мер, чем от усилий клиницистов. Однако на фоне отсутствия в РФ единой государственной системы йодной профилактики именно эндокринологам принадлежит ведущая роль в инициации, а порой и в реализации региональных программ профилактики и мониторинга ЙДЗ, что блестяще продемонстрировано на примере Западно-Сибирского региона [Суплотова Л.А., 2002; Туровинина Е.Ф., 2007].

В повседневной практике педиатра довольно часто возникают спорные ситуации, связанные с интерпретацией лабораторных тестов для оценки функции ЩЖ. Проблема состоит в том, что в настоящее время отсутствуют точные референсные значения ТТГ для детей, которые являются ключевым моментом в определении последующей терапевтической тактики. Результаты нескольких эпидемиологических исследований, установивших, что субклинические нарушения функции ЩЖ у взрослых пациентов являются потенциальными факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и костной систем [Canaris G.J., 2000; Hak А.Е., 2000; Hollowell J.G., 2002], послужили стимулом к возникновению в отечественной литературе дискуссии по снижению верхнего предела нормы ТТГ и для детей [Самсонова Л.Н., 2007]. Вместе с тем количество публикаций по определению референсных интервалов ТТГ у детей и подростков довольно ограниченно, а имеющиеся данные получены в основном на пациентах из госпитальных выборок [Chan M.K., 2007; Soldin S.J., 1995; Zurakowski D., 1999] или являются фрагментами эпидемиологических исследований среди взрослых [Hollowell J.G., 2002].

Кроме этого, остается нерешенным ряд вопросов относительно некоторых изменений со стороны ЩЖ, которые не всегда в полной мере вписываются в понятие «патология», определяемое как редкое необычное состояние, приводящее к развитию болезни, инвалидности и смерти и требующее назначения лечения, улучшающего клинический исход [Флетчер Р., 1999]. Очевидно, что этому определению соответствует достаточно узкий спектр патологических изменений, которые могут привести в детском возрасте к явному нарушению функции ЩЖ (врожденные аномалии развития, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Грейвса) или летальному исходу (рак ЩЖ).

Врожденные и приобретенные заболевания, приводящие к развитию первичного гипотиреоза в детском возрасте, достаточно подробно изучены [Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006; Krassas G.E., Rivkees S.A., Kiess W., 2007]. Однако, если частота врожденного гипотиреоза, благодаря внедрению неонатального скрининга, точно установлена как в РФ, так и за рубежом [Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., 1999; Фишер Д., 2002], то о распространенности приобретенного гипотиреоза и о его клинической структуре сведения практически отсутствуют. К тому же на фоне современных возможностей молекулярно-генетического обследования все большую актуальность приобретает типирование различных форм врожденного гипотиреоза с помощью доступных в клинической практике методов диагностики [Швора Н.М., 2004; Djemli A., 2004]. Общепринято, что основной причиной приобретенного гипотиреоза у детей является АИТ. Вместе с тем, ретроспективные исследования последних лет продемонстрировали, что АИТ далеко не всегда приводит к манифестации гипотиреоза в детском возрасте [Radetti G., 2006; Wang S.Y., 2006]. Следовательно, изучение естественного течения аутоиммунного процесса позволит ответить на вопрос о целесообразности назначения тиреоидных гормонов на стадиях, протекающих без явного нарушения функции ЩЖ, что до настоящего момента является достаточно популярным в клинической практике РФ [Касаткина Э.П., 1999].

Результаты ряда клинических исследований, проведенных в последние годы у взрослых пациентов с болезнью Грейвса (БГ), наряду с внедрением в практику современных методов диагностики и лечения, позволили переосмыслить и изменить традиционную позицию относительно этой болезни [Петунина Н.А., 2004; Фадеев В.В., 2004; Michelangeli V., 1998; Takasu N., 2000]. Вместе с тем низкая заболеваемость БГ у детей (0,1–6,5 на 100 000/год) [Шилин Д.Е. 2002; Lavard L., 1994; Wong G.W., 2001; Forssberg M., 2004] существенно ограничивает возможность проведения крупных контролируемых исследований в этой возрастной группе. Так, в отечественной [Коломина И.Г., 2002; Дитковская Л.В., 2006; Смирнова Г.Е., 2007] и зарубежной литературе [Glaser N., 1997; Lasar L., 2000; Jaruratanasirikul S., 2006] имеются лишь отдельные публикации, затрагивающие узкие аспекты лечения БГ у детей, а их результаты не позволяют практическим врачам выработать единую терапевтическую тактику в отношении этого заболевания.

Данные литературы свидетельствуют о низкой распространенности узлового зоба в детском возрасте (до 0,5%) [Jaksic J., 1994; Wang C., 1997; Aghini-Lombardi F., 1999]. Однако, в силу того, что до недавнего времени ультразвуковое исследование занимало ведущее место в алгоритмах дифференциальной диагностики диффузного зоба [Касаткина Э.П., 1999; Малиевский О.А., 2001; Свинарев М.Ю., 2002], а также активно использовалось в загрязненных радионуклидами территориях в качестве скрининга тиреоидных опухолей, значительно увеличилось количество детей со случайно выявленными непальпируемыми очаговыми образованиями в ЩЖ. На этом фоне достаточно противоречивая информация о высокой доле рака ЩЖ в структуре прооперированных узлов у детей (от 9,7 до 36,6%) [Niedziela M., 2006] повлияла на формирование более агрессивных хирургических подходов в отношении этой возрастной группы в РФ. В этой связи изучение клинических особенностей узловых образований у детей и информативности ТАБ как «золотого стандарта» дооперационной диагностики узлового зоба позволит более дифференцировано подходить к выбору терапевтической тактики.

Цель исследования

на основании комплексного анализа эпидемиологических, патогенетических и клинических особенностей заболеваний ЩЖ у детей и подростков в йододефицитном регионе оптимизировать имеющиеся подходы к их диагностике и лечению.

1. 
   Оценить степень тяжести йодного обеспечения и распространенность заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в Свердловской области.
   
2. 
   Оценить валидность использующихся в настоящее время референсных интервалов ТТГ в репрезентативной выборке подростков, а также распространенность функциональных тиреоидных расстройств и целесообразность применения УЗИ в качестве скрининга заболеваний ЩЖ у детей в йододефицитном регионе.
   
3. 
   Охарактеризовать клиническую структуру синдрома гипотиреоза у детей; провести типирование различных форм врожденного гипотиреоза и изучить отдаленный катамнез у детей с АИТ.
   
4. 
   Охарактеризовать этиологическую структуру синдрома тиреотоксикоза у детей; оценить информативность определения антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике болезни Грейвса и при отмене антитиреоидной терапии.
   
5. 
   Выявить факторы, определяющие выбор метода лечения болезни Грейвса у детей и подростков, а также оценить безопасность и эффективность радиойодтерапии токсического зоба у подростков.
   
6. 
   Изучить структуру узлового зоба у детей по данным морфологических методов исследования и клинические особенности опухолей ЩЖ; оценить диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии, а также безопасность и эффективность метода чрескожных инъекций этанола в лечении узлового зоба у детей.
   

1. 
   Впервые оценены существующие референсные интервалы для ТТГ в репрезентативной выборке здоровых подростков с использованием международных критериев.
   
2. 
   Впервые на основании данных ультразвукового и гормонального исследования изучена эпидемиология заболеваний ЩЖ и распространенность нарушений тиреоидной функции у детей в регионе легкого йодного дефицита.
   
3. 
   Впервые проведена оценка значимости эпидемиологических нормативов тиреоидного объема в клинической диагностике заболеваний ЩЖ у детей и подростков; предложено понятие «зобного индекса» и сформулирована концепция клинического понятия «зоб у детей».
   
4. 
   Впервые в результате комплексного анализа эпидемиологических данных установлена взаимосвязь между носительством антител к тиреоидной пероксидазе и развитием зоба у девушек в пубертатном периоде, при этом не подтверждены экспериментальные данные о влиянии ТТГ на развитие диффузного зоба в условиях йодного дефицита.
   
5. 
   Впервые на основании изучения отдаленного катамнеза предложен алгоритм лечения и динамического наблюдения АИТ у детей и подростков, протекающего без явных нарушений функции ЩЖ.
   
6. 
   Впервые исследована динамика уровня органоспецифических антитиреоидных аутоантител при болезни Грейвса у детей и показана ее роль для прогнозирования исходов тиреостатической терапии.
   
7. 
   Впервые на основании данных ретроспективного исследования определены факторы, оптимизирующие выбор метода лечения БГ у детей и подростков.
   
8. 
   Впервые проведена оценка диагностической ценности методов определения антител к рецептору ТТГ для дифференциальной диагностики гипертиреоза и прогнозирования результатов консервативной терапии БГ у детей, а также тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в дифференциальной диагностике узлового зоба у детей.
   
9. 
   Впервые изучена эффективность и безопасность радиойодтерапии БГ, а также чрескожных инъекций этанола в лечении узлового зоба у подростков.