На правах рукописи

НЕЧУШКИНА

ИННЕСА ВИКТОРОВНА
ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

У ДЕТЕЙ

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.01.12 – Онкология

Автореферат

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в НИИ детской онкологии и гематологии (директор – академик РАМН, профессор М.Д.Алиев) РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов).

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузнецов

Официальные оппоненты:

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная

- доктор медицинских наук, профессор Л.А.Ашрафян

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Мардынский

Ведущее учреждение – ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита состоится «____»_________________________2010 г. В ________час.

на заседании Диссертационного совета Д.001.017.01 при РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе,24)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
Автореферат диссертации разослан «_____» ________________________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Шишкин

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Редкость поражения опухолями половых органов у девочек (3-5%) является причиной того, что опухоли данной локализации описываются чаще всего как единичные наблюдения или при анализе заболеваемости и лечения описываются в группах с единой морфологической структурой опухоли независимо от локализации процесса, например герминогенные опухоли, рабдомиосаркома и т.д. Значение в этих исследованиях имеет и определение детского возраста, принятого в разных странах, поэтому имеются различия в доле тех или иных опухолей у детей при проведении данных исследований. Такой подход делает сложным анализ структуры заболеваемости опухолями половых органов у детей, возрастных особенностей опухолевых поражений в зависимости от локализации опухоли.

Большинство опухолей половых органов являются пороками развития и сочетаются с пороками развития, поэтому данная категория детей требует дополнительного обследования для выбора оптимального режима лечения. Генетическое консультирование, определение гормонов является абсолютно необходимым для определения тактики лечения детей с опухолями половых органов. Удаление непораженной гонады у ребенка при выявлении Y-хромосомы является профилактикой развития опухоли в другой непораженной опухолью гонаде.

Редкость опухолей половых органов является причиной незнания клинической картины заболевания и, следовательно, поздней диагностики процесса. Большинство детей с опухолями яичника оперированы по месту жительства с диагнозом киста яичника, опухоль брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат и т.д. Как правило, к этому моменту размеры опухоли яичника у детей превышали 15см в диаметре. У трети больных опухоль яичника устанавливается только после экстренного оперативного вмешательства, выполненного после перекрута ножки опухоли и/или разрыва капсулы опухоли. Даже опухоли наружной локализации (поражение вульвы, влагалища) диагностируются после нескольких рецидивов после удаления папилломы или полипа.

Большое морфологическое разнообразие опухолей половых органов у девочек, различный возраст требуют и различных подходов в лечении. Для этого необходимо выяснение факторов риска, влияющих на прогноз заболевания. Определение опухолевых маркеров (АФП, ХГ, ЛДГ) позволяет у детей формировать группы с различным прогнозом.

Учитывая маленький возраст пациентов, необходимость сохранения функции яичников для правильного развития вторичных половых признаков, а также сохранения менструальной и детородной функций, основным направлением в лечении детей с поражением половых органов является органосохраняющее и функционально сохраняющее лечение. Особенно это сложно сделать у детей младшего возраста с поражением рабдомиосаркомой вульвы, влагалища и шейки матки. У данной категории детей приходится проводить лучевую терапию для усиления локального контроля и профилактики рецидива опухоли.

Таким образом, чрезвычайно актуальным является изучение клинической картины заболевания для более ранней диагностики заболевания и возможности дополнительных методов диагностики для формирования факторов риска при проведении лечения у детей с поражением половых органов, необходимость органосохраняющего лечения и разработка более щадящих методов лучевой терапии. Анализ большого клинического материала с учетом отдаленных результатов лечения позволит выработать наиболее рациональные подходы в обследовании и лечении больных с опухолями половых органов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения детей с опухолями половых органов путем совершенствования диагностики и лечения.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. 
   Изучить структуру заболеваемости у детей с опухолями половых органов.
   
2. 
   Проанализировать закономерности клинического течения заболевания в зависимости от локализации опухоли и ее гистологической структуры.
   
3. 
   Установить частоту пороков развития у детей с опухолями половых органов.
   
4. 
   Выявить прогностические факторы, влияющие результаты лечения.
   
5. 
   Разработать и внедрить метод внутриполостной лучевой терапии при опухолевых поражениях влагалища и шейки матки.
   
6. 
   Изучить результаты лечения детей с опухолями половых органов.
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом клиническом материале впервые в нашем исследовании обобщен многолетний опыт НИИ ДОГ, охватывающий период с 1978 по 2005 годы. Определена структура заболеваемости опухолевых поражений половых органов у девочек, подчеркнуто разнообразие морфологического строения опухолей половых органов у девочек. Проанализированы особенности клинического течения, морфологического строения опухолей половых органов девочек. Сформулированы требования к объему клинического обследования и этапности в лечении при различной локализации опухолевых поражений. Разработана рациональная программа лечения детей с опухолями половых органов с учетом факторов риска. Впервые в нашей стране разработана и внедрена методика внутриполостной лучевой терапии опухолей влагалища и шейки матки у детей. Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с опухолями половых органов. Установлены прогностические факторы, влияющие на результаты лечения больных с опухолями половых органов. Проводимое лечение не нарушило в дальнейшем у большинства больных правильного развития вторичных половых признаков, наступления менархе, а также фертильности после полученного лечения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Разработанная стратегия обследования и лечения детей с опухолями половых органов позволила улучшить результаты лечения, сохранить менструальную и детородную функции у большинства детей, поэтому может быть рекомендована для практического применения в специализированных отделениях. Разработанные прогностические критерии позволяют выбрать наиболее адекватное лечение для каждого пациента. Сохранение возможности правильного развития вторичных половых признаков, наступления менархе и сохранение фертильности у пациентов после проведенного лечения значительно повышает качество жизни детей и их социальную адаптацию в будущем.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на Московских, Российских научных конференциях и симпозиумах 1990-2009гг.

Апробация диссертации проведена 6.10.09г. на совместной научной конференции отдела общей онкологии, рентгенодиагностического отделения, отдела химиотерапии гемобластозов, отделения детской трансплантации костного мозга, реанимации и интенсивной терапии, отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации НИИ ДОГ, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения; лаборатории гемоцитологии НИИ ДОГ; отделения гинекологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, лаборатории клинической иммунологии опухолей, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ КО; кафедры детской онкологии РМАПО.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 104 научные работы, в том числе в журналах, монографиях, учебниках, методических рекомендациях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 343 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав, обсуждение, выводы, практические рекомендации.

Работа иллюстрирована 150 таблицами, 180 рисунками, указатель литературы содержит 6 отчественных и 275 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Получить информацию о доле опухолевого поражения половых органов у детей сложно из-за редкости данной патологии. В 2007 году среди вновь регистрируемых онкологических больных в США пациентки с поражением тела матки занимают 4 место и 8 место среди причин смерти онкологических больных. У детей нами не установлено поражение тела матки вообще. В нашем исследовании проведен анализ 526 историй болезни детей с опухолями половых: 433 (82,4%) - опухоли яичников, 93 (17,6%) – опухоли влагалища, вульвы, шейки матки. Преобладающее поражение яичников и шейки матки отмечают и другие исследователи у детей и молодых женщин. Подчеркивается, что поражение тела матки не характерно для детей и молодых пациенток.

Имеются характерные возрастные особенности опухолевых поражений половых органов. Поражение влагалища, вульвы, шейки матки более часто встречается у детей младшего возраста, при поражении шейки матки отмечается тенденция к увеличению возраста больного ребенка. До 5 лет преобладают поражения влагалища, а после 7 лет нарастает доля опухолевых поражений яичников. При поражении влагалища и шейки матки средний возраст детей составил 4,34±1,9 года. Средний возраст детей с опухолями яичников - 10,075±0,58. Наибольшая часть детей (51,96%) с опухолью яичников имела возраст от 10 до 15 лет.

Имеются выраженные различия в морфологической структуре опухолей половых органов у детей в зависимости от локализации процесса. При поражении яичников герминогенные опухоли определяются в 65,18% случаев, а при поражении влагалища только в 15,30% случаев, т.е. доля внегонадного расположения герминогенных опухолей половых органов у девочек меньше и более характерна для детей младшего возраста. Однако в структуре опухолевых поражений влагалища и шейки матки, по нашим данным, преобладают не герминогенные опухоли, а рабдомиосаркома, которая составляет 82,35%.

Изучение семейного анамнеза, генетических нарушений, опухолевых поражений и патологии в течение беременности и родов, не показало существенных отклонений. Исследования показали, что течение беременности и родов не сопровождалось увеличением осложнений. У 90% женщин роды самопроизвольные, в срок.

Имеются существенные различия в характере жалоб больных при различных опухолях у детей. При поражении яичника преобладают жалобы на боли (71,36%), увеличение живота (47,34%), а в клинике опухолевых поражений влагалища жалобы на гноевидно-кровянистые выделения (68,82%) и выпадение опухолевых масс из влагалища (64,52%).

Боли при опухолях яичников чаще периодические – 197 (63,75%). Приступы острой боли, потребовавшие обращения к врачу, отмечены у 89 (28,80%) больных с опухолями яичников. Увеличение живота в объеме отмечено у 205 (47,34%) больных, которое, как правило, было замечено родителями за последние 2-4 недели перед обращением к врачу. При поражении влагалища это наблюдалось только у 4 (4,3%) больных.

Жалобы на нарушение полового созревания были у 59 (13,63%) из 433 детей с опухолями яичников: преждевременное половое созревание отмечено у 29 (6,70%), задержка полового развития - у 30 (6,93%) девочек. Преждевременное половое развитие более характерно для больных с опухолями стромы и полового тяжа (23 пациентки, 79,31%), а задержка полового развития для детей с герминогенными опухолями яичников (19/63,33%) и гонадобластомой (9/30,01%). Нарушение развития вторичных половых признаков при многофакторном анализе занимает значимое место в прогнозе больных с опухолями яичников. Отставание в развитии вторичных половых признаков совпадает с хорошим прогнозом. Объяснить это можно тем, что данное отставание развития вторичных половых признаков более часто наблюдается при дисгерминоме, даже если и нет пороков развития. Напомним, что средний возраст детей с дисгерминомой (11,24±0,29) выше по сравнению с другими герминогенными опухолями, а развитие вторичных половых признаков отстает, поэтому факт отставания развития вторичных половых признаков, по-видимому, связан с наличием дисгерминомы. После окончания лечения развитие вторичных половых признаков восстанавливается. В нашем исследовании также отмечен факт преждевременного развития вторичных половых признаков у пациентки со смешанной герминогенной опухолью яичников и кариотипом 46, XY при наличии повышенных уровней ХГ.

В группе детей с опухолями яичников у 34 (7,85%) отмечено наличие генетических заболеваний. У детей с поражением влагалища и шейки матки генетические заболевания не обнаружены. Нами установлены определенные закономерности в сочетании пороков развития и морфологического строения опухоли. Наличие гонадобластомы в опухоли сопровождается пороками развития в 68,42% случаев. У 16,65% больных с дисгерминомой яичников также возможно выявление пороков развития. Опухоли желточного мешка и смешанные герминогенные опухоли от 7,14 до 9,87% могут сочетаться с пороками развития. Редко встречаются у больных с пороками опухоли стромы и полового тяжа. Гонадобластома и герминогенные опухоли яичников – основная группа опухолей, сочетающихся с пороками половой дифференцировки.

Гонадобластома значительно реже встречается в детском возрасте, чем герминогенные и опухоли стромы и полового тяжа, однако выявление этой опухоли у ребенка значительно влияет на тактику оперативного лечения – удаление второй гонады, даже если она не поражена опухолью. Возможность развития опухоли в другой гонаде после лечения подтверждено в нашем исследовании. Средний возраст детей с гонадобластомой составил 10,81±0,78. Размеры гонадобластомы («чистой» без примеси других опухолей) – 4,12±1,21см.

Ведущим синдромом, устанавливаемым у детей с пороками развития и опухолью яичников, является дисгенезия гонад. Дисгенезия гонад была диагностирована у 26 (76,47%) детей с пороками развития. Генетическое обследование данной группы детей показало, что основной патологией, выявляемой у детей, является синдром Сваера (69,57%) и значительно реже определяется дисгенезия гонад с кариотипом, 46 XX (30,43%). Определение уровня гормонов имеет большое диагностическое значение для подтверждения диагноза дисгенезии гонад. Следовательно, при обследовании детей с опухолями яичников необходимы консультация генетика, как правило, с определением пола ребенка, а также определение уровня гормонов для подтверждения нарушения функции гонады. В нашем исследовании большинство детей (64,71%) имело синдромы, сопровождающиеся наличием Y-хромосомы: дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация, синдром Шершевского-Тернера, что требует своевременного удаления второй гонады, не пораженной еще опухолью.

Следует подчеркнуть, что нарушение полового развития у детей отмечается родителями, когда указанные симптомы резко выражены. К сожалению, все жалобы, предъявляемые при обращении к врачу, родители отмечают только при крайней запущенности процесса и больших размерах опухолевых поражений.

Средние размеры опухолей яичников составили 16,82+3,06см, а опухолей влагалища и шейки матки – 5,54+0,43см. Большие размеры первичной опухоли влияют на результаты лечения, хотя, по данным зарубежных авторов, и не являются достоверными факторами прогноза. Нами установлено ухудшение результатов лечения в зависимости от увеличения размеров первичной герминогенной опухоли при анализе всей группы больных: до 10см – 77%, 10-20см – 68% и более 20см – 59% (р<0,05). При размерах опухоли свыше 5см у больных с поражением влагалища и шейки матки показатели значительно снижаются: 66,66% и 42,86% соответственно (р<0,05). При поражении влагалища и шейки матки в условиях лечения в специализированном отделении при размерах опухоли до 5см I стадия живы 86,96% детей, II стадия – 80,00%.

Как правило, диагностика заболевания у детей с опухолями половых органов очень запаздывает. Только после увеличение живота в объеме, появления жалоб на боли в течение 1-6 месяцев 49,88% больных с опухолями яичников оперируются с подозрением на опухоль брюшной полости. Диагноз опухоли яичников установлен после экстренного оперативного вмешательства по поводу острого живота у 18,24% у детей с жалобами на боли в животе. Диагностика заболевания значительно отстает от скорости развития клинических симптомов, не смотря на явную деформацию живота, обусловленную большими размерами опухоли. Возможность визуального контроля при поражении шейки матки и влагалища не сопровождается улучшением диагностики заболевания. У 86,01% детей с указанной патологией диагностика заболевания превышала 1 месяц с момента обращения к врачу. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент больных, которым диагноз опухолевого поражения ставиться от 1 года до 2-3 лет (соответственно 38/8,78% - опухоли яичника и 8/8,61% - опухоли влагалища и шейки матки), рис. 1.

Рис. 1. Длительность диагностики заболевания у детей с

опухолевыми поражениями половых органов.
По совокупности клинической картины заболевания, данных пальпации, УЗИ и КТ исследований, титра опухолевых маркеров можно в большинстве случаев определить локализацию, распространенность опухолевого процесса и тактику лечения больных детей с опухолями половых органов.

Редкость опухолевых поражений половых органов у детей ведет к ошибкам при морфологическом исследовании удаленных опухолей. У 23,44% детей допускались ошибки, которые привели к выбору неправильного лечения: наличие злокачественной опухоли там, где ее нет, установление неправильной морфологической структуры опухоли и т.д. Ошибки в лечении больных допускаются хирургами и/или гинекологами, оперирующими детей с опухолями яичников. Операция у 72,97% больных, оперированных нерадикально, выполнялась в плановом порядке, что ухудшило результаты лечения больных с опухолями половых органов: при поражении яичников – 69,2%, при поражении влагалища и шейки матки - 56%.

Анализ обследования и лечения детей с опухолями влагалища и шейки матки показал, что из 93 опухолей влагалища и шейки матки доброкачественные опухоли обнаружены только у 8 (8,6%) больных. Основная масса опухолей имела злокачественный характер, что подтверждается и другими авторами. Злокачественные опухоли представлены в 82,35% случаев эмбриональной рабдомиосаркомой, в 15,30% - герминогенными опухолями и в 2,35% - аденокарциномой. У 42 (60,00%) больных установлен ботриоидный вариант эмбриональной рабдомиосаркомы. Герминогенные опухоли представлены опухолью желточного мешка (11/12,95%) и эмбриональным раком (2/2,35%).

Герминогенные опухоли влагалища характерны для детей более раннего возраста. Средний возраст составил 1,06±0,15 года по сравнению с возрастом больных с рабдомиосаркомой, где средний возраст составил 4,35±0,23 года. Средний возраст больных с рабдомиосаркомой шейки матки составил 9,71±0,2 года, а влагалища – 2,44±0,26 года.

У детей влагалище опухолью поражается в 55,29% случаев, шейка матки – в 18,82%, вульва – в 4,71%. Из-за больших размеров опухоли и распространенности процесса у 18 (21,18%) из 85 больных первичная локализация опухоли не установлена. Наши клинические данные соответствуют данным зарубежных авторов. Рабдомиосаркома поражает влагалище у детей, а шейку матки у подростков, поражение влагалища встречается в 3 раза чаще (рис. 2).



Рис. 2. Частота опухолевого поражения шейки матки, влагалища, вульвы.
Опухоль поражала верхние отделы влагалища у 70,21% детей. При анализе локализации поражения на стенках влагалища установлено, что у 46,81% детей опухоль во влагалище охватывала более полуокружности влагалища и у 36,17% поражала более 2/3 длины влагалища, то есть опухоль имела и инфильтративный рост. Полученные нами данные о локализации и распространенности по стенкам влагалища мы не можем сравнить с данными зарубежных авторов, так как в публикациях мы не нашли такие сведения. Однако полученные данные имеют огромное значение для прогноза заболевания. Установлено в зарубежных исследованиях, что при экзофитном характере роста опухоли 10-летняя выживаемость составляет 92%, а эндофитном – только 68%. Эти данные необходимо учитывать при планировании и анализе результатов лечения, так как большинство детей в нашем исследовании имели инфильтративный рост опухоли.

Следует подчеркнуть, что поражение передней стенки влагалища установлено в нашем исследовании у 14,89% детей. Учитывая анатомические особенности детского возраста расположения уретры непосредственно на передней стенке влагалища по всей ее длине, удаление опухоли без калечащего характера оперативного вмешательства также невозможно.

Установлено, что в группе больных с рабдомиосаркомой половых органов преобладают больные с TI a-b стадиями процесса (44/62,85%). Обращает на себя внимание тот факт, что у 31,43% ребенка опухоль прорастала соседние ткани и органы, но только у 5,72% детей имелось распространение процесса с поражением лимфоузлов и появлением метастазов. Учитывая представленные данные, можно говорить, что рабдомиосаркома половых органов у большинства девочек носила локализованный характер. Во всех международных исследованиях объем лечения определяется риском прогрессирования процесса. Локализованная рабдомиосаркома имеет низкий (А и В) и промежуточный риск. При поражении влагалища выполнялось неполное удаление опухоли, что позволяло отнести этих больных к III группе (неполное удаление опухоли), и, следовательно, к группе низкого риска В. В данной группе прогноз определяется размерами опухоли: 5-летняя безрецидивная выживаемость при размерах опухоли до 5см составляет 93%, выше 5см – 77%. В нашем исследовании опухоль до 5см установлена у 56, 25% случаев, у 13,75% больных опухоль превышала 10см. Нами получены следующие результаты лечения: 10-летняя выживаемость с TIa стадией (до 5см) составила 88%, TIIa (до 5см) – 80%. При размерах опухоли более 5см у больных с TIb стадией процесса 10-летняя выживаемость составила также 80%. Полученные нами результаты существенно не отличаются от данных зарубежных исследований.

Лечение детей с опухолями половых органов по месту жительства проводилось, как правило, в различных стационарах, потому что в регионах нет подготовленных специалистов и специализированных отделений, решающих полный объем обследования и лечения детей с опухолями половых органов. Лечением данной группы детей по месту жительства занимались гинекологи, онкологии или онкогинекологи, специализирующиеся в области опухолевой патологии половых органов у взрослых. Детские онкологи, если есть детские онкологи в регионе, как правило, данный раздел патологии из-за отсутствия необходимой подготовки в области гинекологии не знают. Таким образом, лечение детей по месту жительства нельзя отнести к разряду специализированного лечения. Лечение по месту жительства очень часто сопровождалось нарушением в дозировках препаратов, нарушениях режимов лечения, необоснованным расширением объемов оперативных вмешательств. После оперативных вмешательств, проводимых в детских хирургических или гинекологических стационарах, дети выписывались до получения результатов гистологического исследования. Получение информации о результатах исследования и направление к детскому онкологу занимало до 1 месяца и больше, и в этот момент никто не нес ответственность за дальнейшее лечение ребенка. Все перечисленное выше отражалось на результатах лечения, проведенного по месту жительства, у больных с опухолями половых органов.

При анализе проведенного лечения больным с поражением влагалища и шейки матки установлено, что 44 (51,77%) детям проводилось лечение в НИИ ДОГ или под его контролем, 21 (24,71%) ребенок получил лечение по месту жительства. Из-за распространенности процесса попытка лечения предпринята у 10 (11,76%) детей, и еще у 10 (11,76%) детей родители отказались от лечения.

Оперативное вмешательство никогда не проводилось на первом этапе лечения. После проведения биопсии и получения результатов гистологического исследования проводилось от 2 до 4 курсов химиотерапии для сокращения размеров экзофитной части опухоли, затем экзофитная часть опухоли во влагалище удалялась. В настоящий момент мы считаем, что необходимо проведение до 4 курсов химиотерапии, а затем решение вопроса об объеме оперативного вмешательства. В отличие от других авторов мы никогда не выполняли удаления влагалища и матки. Целью нашего подхода в оперативном лечении является исключение калечащего объема оперативного вмешательства и создание условий для проведения внутриполостного облучения, которое разработано и впервые в нашей стране применено на базе отделения радиохирургии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. При поражении шейки матки на первых этапах исследования проводилось удаление матки без придатков. Однако после получения рецидива в области маточной трубы объем оперативного вмешательства расширен. При поражении шейки матки стала выполняться экстирпация матки с маточными трубами и верхней третью влагалища. Экстирпация матки без придатков выполнена у 4 (10,25%) детей. Экстирпация матки с маточными трубами и верхней третью влагалища выполнена у 8 (20,51%) детей с опухолевым поражением шейки матки. Учитывая необходимость проведения лучевой терапии у больных с опухолями влагалища, у 4 (10,25%) больных проведена овариопексия для предупреждения лучевой кастрации. Однако в последующем от такой тактики мы отказались, так как в одном случае у ребенка, который, кроме оперативного лечения, ничего не получал, через 2 года после операции диагностирована цистаденома правого яичника. Ребенок повторно оперирован. Мы считаем, что цистаденома яичника могла быть следствием нарушения кровообращения после овариопексии яичника.

Применение химиопрепаратов ифосфамид и этопозид позволило в отдельных случаях получить хорошие результаты без калечащих операций и лучевой терапии. Конечно, это возможно сделать при маленьких размерах опухоли, имеющей тонкую ножку, т.е. в случае отсутствия инфильтративного роста по стенкам органа. Опыт применения этих препаратов меньше, но, несмотря на меньшие сроки лечения, получаемые результаты позволяют нам рассматривать химиотерапию данными препаратами как эффективную. После проведения 4 курсов химиотерапии необходимо оценить эффект от проводимого лечения и в случае полного эффекта провести еще 2 курса химиотерапии. Условие для проведения только химиотерапевтического лечения – возможность тщательного и регулярного динамического наблюдения.

Необходимость проведения в большинстве случаев лучевой терапии в суммарной дозе до 50-60 Гр при дистанционном облучении сопровождается развитием осложнений: лучевыми циститами, ректитами и лучевой кастрацией. Снижение интенсивности лучевых осложнений со стороны смежных органов возможно при применении внутриполостной терапии. Внутриполостное облучение у детей было впервые применено при лечении опухолей влагалища, а затем и шейки матки. В контактной лучевой терапии использовались различные виды радионуклидных источников: кобальта-60 и иридия-192. Преимущество кобальта-60 и иридия-192 в высокой удельной активности, что позволяет использовать источники малых размеров, требуемых для детских аппликаторов.

Нами прослежены результаты лечения в зависимости от локализации процесса и не получены различия в результатах при поражении шейки матки и влагалища. Результаты лечения практически равны. Однако необходимо отметить, что у 4 детей с рабдомиосаркомой шейки матки и у 1 девочки с поражением влагалища лучевая терапия не проводилась вообще. Сохранение органа и отказ от проведения лучевой терапии стали возможными при использовании современных режимов химиотерапии. Таким образом, при равенстве результатов лечения рабдомиосаркомы половых органов они достигаются у девочек разной по объему терапией. Возможность радикального удаления опухоли при поражении шейки матки позволяет в ряде случаев отказаться от проведения лучевой терапии.

Лучевая терапия проведена в 80,65% случаев путем внутриполостного облучения, позволившего снизить лучевую нагрузку на гонады. Результаты лечения зависели от размеров опухоли и стадии процесса: при Iа стадии эффект достигнут у 88,24% детей, при Iа,b стадиях у 82,61% больных (рис. 3).

р=0,00898

следующая страница>