МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ССС

Методика включает: жалобы, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и инструментальные исследования.

Анамнез. При сборе анамнеза следует выявить жалобы больного, выяснить, когда они возникли, что провоцировало их появление.

Чаще всего встречаются: одышка в покое или при движениях; синюха (цианоз) губ, ногтей, общий синеватый оттенок кожи в покое или при физической нагрузке; отеки ног, поясницы, лица; сердцебиение (субъектив­ное ощущение сердечных толчков или «замирания» сердца).

При наличии жалоб на боли в области сердца необходимо уточнить их локализацию, время и частоту возникновения, продолжительность, интен­сивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, индивидуальные прояв­ления, чем они снимаются.

При расспросе больного и его родителей уточняют частоту возникно­вения ОРВИ, ангин у ребенка, время появления шума в сердце, выясняют наличие или отсутствие в семье больных ревматизмом, пороками сердца и т.д.

Общий осмотр. При общем осмотре определяют наличие или отсутствие сознания, тяжесть состояния и положение больного.

Положение больного при сердечной недостаточности вынужденное, при выраженной - на правом боку с высоким изголовьем, при резко выражен­ной - полусидя или сидя с опущенными ногами. При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат с низким изголовьем и избегают движений. Тяжесть состояния определяется наличием одышки, цианоза и видимых отеков, уровнем артериального давления. Одышка может проявляться как учащением дыхания (тахипноэ), так и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. По своему характеру сердечная одышка является экспираторной или смешанной, усиливается в положении лежа и ослабляется в положении сидя (ортопноэ). Иногда одышка имеет вид приступов, сопровождающихся появлением цианоза. Она свидетельствует о декомпенсации.

При осмотре кожных покровов можно выявить бледность кожи или синюху (цианоз), обусловленную замедлением кровотока в тканях. Кожа в зоне цианоза холодная. Он может локализоваться вокруг рта - периоральный цианоз, на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках («митральная бабочка»), на губах, кончике языка и ушей в виде акроцианоза или быть более распространенным вплоть до тотального. Оттенок может быть бледно-голубым, синим, вишнево-красным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.

При осмотре шеи у здорового ребенка пульсация сонных артерий кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы в вертикальном положении обычно не видна или видна слабо. При наличии патологии кнаружи от грудино-ключично-сосцевидной мышцы можно увидеть набухание и пуль­сацию шейных вен. Можно выявить также патологическую пульсацию в области эпигастрия, надчревной области и в правом подреберье.

На нижних конечностях могут быть заметны пастозность или отеки, которые возникают при недостаточности кровообращения. Вначале отеки появляются к вечеру, а к утру исчезают. Затем, если отеки нарастают, они могут появиться на туловище, пояснице, лице и в полостях. Сердечные отеки перемещаются под влиянием силы тяжести, они более выражены на той стороне тела, где лежит больной.

Обращают внимание на форму фаланг пальцев рук и ног и форму ногтей для выявления «барабанных палочек» и «часовых стекол».

При аортальной недостаточности можно увидеть прекапиллярный пульс: при легком нажатии на конец ногтя так, чтобы посередине его осталось небольшое белое пятно, видно, что при каждом пульсовом ударе пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно заметить ритмичную смену побеления и покраснения слизистой оболочки.

Имеет значение и телосложение пациента. При диспропорции развития верхней и нижней половин тела - «атлетическом» плечевом поясе при отстающих в росте ногах и слабо развитом тазе - можно предположить наличие коарктации аорты.

Осмотр области сердца. При осмотре можно увидеть верхушечный или сердечный толчок, а также «сердечный горб».

Верхушечный толчок-это пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая в пределах одного межреберья у многих детей (до 2-летнего возраста - в четвертом межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии, у детей старше 5 лет - в пятом межреберье по этой линии или кнутри от нее). При патологических состояниях верху­шечный толчок может смещаться в вертикальном и горизонтальном по­ложениях.

При ряде заболеваний можно увидеть пульсацию во втором, третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области ее рукоятки.

Сердечный толчок - это разлитая пульсация всей сердечной области, которая возникает только при патологических ситуациях.

При осмотре области сердца у больных можно увидеть деформацию ребер, образующих равномерное выпячивание из-за усиленного сокращения гипертрофированного сердца - сердечный горб. При массивных выпотных перикардитах отмечается сглаженность межреберных промежутков.

При осмотре периферических сосудов определяют степень извитости артерий, а также оценивают состояние вен, выявляют их переполнение и расширение.

Пальпация. При пальпации области сердца можно определить верху­шечный толчок (в том случае, если верхушка сердца приходится на межреберье), для чего необходимо наложить ладонь правой руки на левую половину грудной клетки ребенка у основания грудины пальцами вдоль межреберий по направлению к аксиллярной области. Если верхушка сердца ударяет в ребро, необходимо повернуть ребенка на бок. Когда толчок ориентировочно найден, на него помещают подушечки II и III пальцев, расположенных перпендикулярно грудной клетке, чтобы оценить следующие его характеристики.

Локализация. У детей до 2 лет - четвертое межреберье кнаружи от среднеключичной линии; от 2 до 7 лет-пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии; после 7 лет - пятое межреберье по среднеключич­ной линии или кнутри от нее.

Ширина верхушечного толчка зависит от величины занимаемой им площади (в норме у взрослых 1,5-2 см). Если он меньше, его называют ограниченным, если больше - разлитым. У детей толчок описывают как разлитой, если он пальпируется в двух и более межреберьях.

Величина (высота) верхушечного толчка определяется амплитудой ко­лебания грудной клетки. Различают умеренный (норма), высокий и низкий верхушечный толчок.

Сила (резистентность) верхушечного толчка - это сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Вы­сота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребенка; кроме того, изменение высоты и силы верхушечного толчка зависит от развития подкожного жирового слоя.

Верхушечный толчок не удается определить при выпотном перикардите, тяжелом миокардите или при расположении верхушки сердца за ребром.

Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над всей областью сердца. У здоровых детей не выявляется. Для определения патологической пульсации ладонь накладывают парал­лельно грудине слева, а затем на грудину и парастернально справа.

При пальпации области сердца у некоторых больных с тяжелой па­тологией сердца можно выявить дрожание передней грудной стенки, ко­торое называется кошачьим мурлыканьем.

При пальпации периферических артерий оценивают артериальный пульс - толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, синхронные с систолой сердца.

Пальпаторно исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щито­видного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне сере­дины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней большеберцовой (за внутренней лодыжкой), артериях, на артерии тыла стопы - на границе дистальной и средней трети стопы. Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс сильнее, чем на руках. У детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее.

Пульс подсчитывают в течение 1 мин. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно ее можно оценить утром сразу после пробуждения ребенка до перехода в вертикальное состояние и натощак. Такой пульс называется базальным. Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при большем урежении говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии. У детей до 2 лет частоту сердечных сокращений определяют при аускультации сердца. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса устанавливают на лучевой артерии. Оценивают следующие свойства пульса.

Ритмичность. Ритм может быть правильным или неправильным. В нор­ме у детей пульс бывает очень лабильным. Аритмия максимально выра­жена в возрасте 4-12 лет, чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс урежается). Дыхательная аритмия устраняется при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5 сердечных сокращения, в старшем-4.

• 
  Напряжение-ощущение, которое возникает при пережатии пульсовой волны (в норме умеренное, бывает также напряженный твердый и ненапря­женный мягкий пульс). По степени напряжения судят о тонусе артериальной стенки и артериальном давлении.
  
• 
  Наполнение-ощущение, возникаю­щее при отпускании пережатой луче­вой артерии (в норме умеренное, раз­личают также полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от коли­чества крови, образующей пульсовую волну.
  

Необходимо сравнить частоту пульса с числом сердечных сокраще­ний по данным аускультации. Дефи­цит пульса - такое состояние, при ко­тором не все пульсовые волны дости­гают лучевой артерии.

Перкуссия. При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигура­цию и положение, а также ширину сосудистого пучка. У детей в возрасте старше 4 лет перкуссию сердца про­водят так же, как у взрослых; у детей раннего возраста при непосредствен­ной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палец-плес­симетр накладывают только одной концевой фалангой и перкутируют по ее тыльной поверхности. Перкуссия должна быть тихой.

Область, соответствующая топо­графическим границам сердца, назы­вается относительной сердечной тупостью, поскольку участок его передней поверхности частично прикрыт легкими и при перкуссии дает притупленный перкуторный тон. Тупой перкуторный тон определяется над участком передней поверхности сердца, не прикрытым легкими, который называется абсолютной сердечной тупостью; в практике его определение широко не используется. '

При перкуссии вначале определяют верхнюю границу печеночной ту­пости по срединно-ключичной линии справа. Затем палец-плессиметр пе­ремещают на одно межреберье вверх, поворачивают его перпендикулярно направлению ребер и перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука, определяя правую границу относительной тупости сердца, которая образуется правым предсердием. Выявленную границу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего более ясный звук.

Верхняя граница сердца перкутируется по левой парастернальной линии, она образуется конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Палец-плессиметр располагают в первом межреберье и затем спускаются вниз до появления притупления перкуторного звука. Левая граница сердца образуется левым желудочком. Для ее определения следует вначале найти верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагают параллельно предпо­лагаемой границе сердца перпендикулярно ходу ребер в том межреберье, где локализован верхушечный толчок. Перкуссию проводят от средней аксиллярной линии по направлению к сердцу до появления притупления звука. Границы относительной сердечной тупости по возрастным группам приведены в табл.

Ширина сосудистого пучка определяется во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину).

Аускультация сердца дает представление о тонах и шумах (звуковых феноменах, возникающих во время работы сердца). Ее следует выполнять в положении больного лежа, сидя, стоя, при необходимости на левом боку, до и после физической нагрузки, при обычном дыхании и его задержке.

Таблица. Граница относительной сердечной тупости при перкуссии

Граница	Возрастные группы
	до 2 лет	2-7 лет	7-12 лет
Верхняя	II ребро	Второе межреберье	III ребро
Правая	Правая парастернальная линия	Кнутри от правой парастернальнои линии	Выходит за правый край грудины не более чем на 1 см
Левая	На 1,5-2 см кнаружи от срединноключичнои линии	На 0,5-1,5 см кнаружи от срединноключичнои линии	По срединноключичнои линии или кнутри от нее на 0,5-1 см

Над всей областью сердца можно выслушать два тона: I тон - систо­лический, обусловливается напряжением и дрожанием клапанов и мышцы сердца в период систолы, а также дрожанием стенок сосудов в начале фазы изгнания крови; II тон - диастолический, обусловлен захлопыванием, на­пряжением и вибрацией клапанов и дрожанием внутренних структур сердца в период диастолы.

Тон I выслушивается после большой паузы, тон II-после малой паузы. Тон I совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. Звучность тонов зависит от близости расположения клапанов, где возникают звуковые колебания, от проведения этих звуков по току крови и по уплотненной мышце, а также от близости прилегания к грудной стенке. Аускультацию проводят в местах наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов, в следующем порядке:

• 
  1-я точка-верхушка сердца, область верхушечного толчка - место выслушивания митрального клапана;
  
• 
  2-я точка-второе межреберье справа от грудины - место выслушивания клапана аорты;
  
• 
  3-я точка-второе меж­реберье слева от грудины - место выслушивания клапа­на легочной артерии;
  
• 
  4-я точка - у основания мечевидного отростка спра­ва - место выслушивания трехстворчатого клапана;
  
• 
  5-я точка (точка Ботки­на) - место прикрепления III- IV ребер слева от груди­ны - место выслушивания аортального и митрального клапанов.
  

Тоны I и II различаются по звучности: у взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и легочной артерии - II тон. В том случае, если II тон звучнее над аортой, чем над легочной артерией, считают, что это- акцент II тона над аортой, а если, напротив, II тон звучнее над легочной артерией, чем над аортой, это расценивают как акцент II тона над легочной артерией.

У здоровых детей тоны сердца ясные. Умеренно ослабленные тоны называются приглушенными, резко ослабленные - глухими.

У детей первых дней жизни наблюдается физиологическое ослабление тонов сердца, а в последующем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью. Соотношение звучности тонов с возрастом меняет­ся. У новорожденных в течение первых 2-3 дней на верхушке и в 5-й точке IIтон громче I тона, затем они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон. На основании сердца в периоде новорожденности лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с полутора лет снова преобладает II тон. С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над легочной артерией. К 12 годам звучность тонов сравнивает­ся, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой). У взрос­лых звучность II тона над аортой и легочной артерией примерно оди­наковая.

Добавочные III и IV тоны возникают в результате растяжения расслаб­ленной стенки желудочков под влиянием быстрого поступления в их полость первой порции крови из предсердий в начале диастолы (III тон) и в момент систолы предсердий (IV тон). Тихий III тон может выслуши­ваться у детей в области верхушки сердца, по тембру он мягкий, глухо­ватый. Очень слабый звук, выслушиваемый в диастолу при аускультации, представляет собой IV тон.

Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслу­шиваются в виде двух звуков. Когда обе части одного тона очень сближены, говорят о расщеплении тонов, при более четком разделении - о раздвоении тонов. Этот феномен свидетельствует об асинхронизме работы желудочков.

При эмбриокардии (маятникообразный ритм) громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардия расценивается как вариант нормы.

При аускультации можно обнаружить сердечные шумы, которые отли­чаются от тонов большей длительностью звучания, менее четким нача­лом и периодом затихания. Шумы находятся в определенном соотно­шении с фазами сердечного цикла. Шумы часто выслушиваются у де­тей, даже у совершенно здоровых, при этом оеи более звучные и от­четливые.

Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру (грубый, жест­кий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий), продолжитель­ности (короткий или длинный), локализации (точки или зоны максимальной слышимости), по связи с систолой, диастолой или с тонами, по области преимущественного проведения, по отношению к перемене положения тела и физической нагрузке.

Систолические шумы возникают в сердце и крупных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между первым и вторым тоном. Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между вторым и первым тоном.

Интенсивность шумов может быть очень разной. Громкость зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наибо­лее громкие шумы выслушиваются при небольших пороках с сохраненной сократительной способностью миокарда у худых детей. Интенсивность шума зависит от величины ударного объема: чем он больше, тем сильнее шум.

Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные делят на органические, обусловленные дефектами клапанов или перегородок сердца, и неорганические (функциональные), при которых пороков сердца нет.

Органические шумы возникают при наличии анатомических особен­ностей стенок, отверстий или клапанов сердца. Они возникают при врож­денных или приобретенных пороках, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Функциональные шумы выслушиваются более чем у 50% детей после 2 лет. К функциональным шумам относятся:

• 
  шумы мышечного происхождения, возникающие вследствие неполного смыкания клапанов сердца и сосудов из-за снижения тонуса папиллярных мышц или всего миокарда; они чаще выслушиваются на верхушке и в 5-й точке;
  
• 
  шумы нейровегетативной дисфункции, также обусловленные измене­нием тонуса папиллярных мышц и сосудистого тонуса; они чаще отме­чаются у подростков;
  
• 
  шумы формирования сердца, возникающие вследствие неравномерного роста разных отделов сердца и обусловленные несоответствием размеров камер и отверстий сердца и сосудов; они чаще выслушиваются над легочной артерией у детей преддошкольного и дошкольного возраста, а у школь­ников - на верхушке сердца.
  

Функциональным шумам присущи следующие свойства:

• 
  они практически всегда являются систолическими;
  
• 
  непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы;
  
• 
  по характеру могут быть мягкими или «музыкальными»;
  
• 
  выслушиваются на ограниченном участке;
  
• 
  не проводятся на другие точки;
  
• 
  непостоянны, зависят от положения тела (лучше выслушиваются в положении лежа), фазы дыхания (исчезают или резко ослабляются на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).
  

Пограничные шумы - шумы «малых аномалий» сердца - возникают при наличии небольших отверстий в перегородках, невыраженных стенозов крупных сосудов, при своеобразии расположения или наличии дополни­тельных хорд, особенностях строения папиллярных мышц и др. В этих случаях отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда.

Из внесердечных шумов наиболее часто встречаются шумы при анемии, обусловленные изменением реологических свойств крови.

Аускультация сосудов. В норме у здорового ребенка на сонной и под­ключичной артериях можно выслушать два тона, на бедренной - только I тон, на других артериях тоны не выслушиваются. Над артериями можно выслушать шумы, которые возникают в самих артериях или проводятся к ним с клапанов сердца и аорты.

Для измерения артериального давления используют манжетки, соот­ветствующие возрасту и окружности плеча ребенка. Нагнетают воздух в манжетку до превышения на 30-40 мм рт. ст. того давления, при котором исчезла пульсация пальпируемой артерии. Устанавливают фонендоскоп, фиксируют момент первого появления тонов и затем их полного исчез­новения или резкого изменения громкости. Измерение проводят трижды. Артериальное давление измеряют на руках и ногах ребенка, разница должна составлять 15-20 мм рт.ст,

Инструментальные методы исследования. Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют рентгенографию в трех проекциях. Важное значение для диагностики заболеваний сердца имеет ЭКГ, которая у детей разного возраста имеет ряд особенностей. Для объективной оценки шумов используют фонокардиографию (ФКГ), поликардиографию, эхо-кардиографию (ЭхоКГ), допплерографию. Последняя, как и реовазография, позволяет судить о состоянии сосудов.